Cai nghiện Opioid cấp tính: cách xác định và chiến lược điều trị

Tóm tắt
Ở Hoa Kỳ, sử dụng Opioid bao gồm những opioid được kê đơn thông qua hệ thống chăm sóc sức khỏe hợp pháp và việc sử dụng các chất bất hợp pháp (như heroin) đã tăng đột ngột kể từ năm 2002. Dừng đột ngột opioid có thể gây ra hội chứng cai nghiện Opioid cấp tính. Triệu chứng cai nghiện Opioid cấp tính thường được kiểm soát ở bệnh nhân nội trú. Methadone và buprenorphinelà 2 thuốc được FDA chấp thuận trong điều trị cai nghiện. Morphine được sử dụng để điều trị cho trẻ sơ sinh có hội chứng cai (NAS). Nhiều hệ thống chấm điểm khác nhau được dùng để xác định mức độ các triệu chứng cai nghiện opioid và để hướng dẫn điều trị. Các nhà dược sĩ đóng vai trò cần thiết trong việc xác định sử dụng thích hợp thuốc điều trị trong hội chứng cai thuốc cấp tính.
Lạm dụng opioid là nạn dịch trên 2 mặt. Thứ nhất gồm các opioid kê đơn theo hệ thống chăm sóc sức khỏe nhưng bị lạm dụng bởi những bệnh nhân nhận chúng. Thứ 2 gồm những chất bất hợp pháp như heroin nhận được thông qua phân phối bất hợp pháp. Heroin sử dụng tăng đột ngột từ 2002-2013, đặc biệt ở nhóm tuổi từ 18 -25 tuổi. Lạm dụng thuốc bao gồm nhiều tác nhân, điều này làm phức tạp các triệu chứng cai nghiện.
Năm 2013 là năm ghi nhận nhiều người đã tử vong vì quá liều thuốc và hầu hết những người tử vong này liên quan đến opioid. Tử vong liên quan đến opioid tăng gấp 4 lần từ năm 1999 đến 2014, không liên quan rõ ràng giữa đau và kê đơn opioid: suốt khoảng thời gian này, số lượng opioid đã được kê đơn gần gấp 4 lần; tuy nhiên, tổng số lượng bệnh nhân bị đau vẫn giữ nguyên.Do nhiều vấn đề về lạm dụng opioid trong kê toa thuốc, nên sự chú ý của quốc gia tập trung rất lớn vào việc kê đơn opioid thích hợp, cũng như việc giáo dục bệnh nhân và người kê đơn.CDC gần đây đã thiết lập hướng dẫn kê đơn opioid cho đau mạn tính, và tất cả những người thực hành chăm sóc sức khỏe nên quen với những hướng dẫn này để tránh làm thuận lợi cho sự lạm dụng opioid một cách vô ý.
Trong những vấn đề lạm dụng opioid cấp tính, quá liều opioid được bàn luận. Tuy nhiên, vấn đề của hội chứng lạm dụng opioid cấp tính, đặc biệt là thiết lập điều trị chăm sóc cấp tính cần được chú ý. Điều trị cai nghiện Opioid cấp tính phụ thuộc vào môi trường chăm sóc sức khỏe, loại chất gây nghiện, đặc tính của từng bệnh nhân.
 
Môi trường chăm sóc sức khỏe
Những bệnh nhân lạm dụng các opioid có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng và các tình trạng khác đòi hỏi điều trị cấp tính ở bệnh viện. Thời kỳ nằm viện có thể dùng gián đoạn opioid ở bệnh nhân, điều đó có thể gây ra hậu quả bệnh nhân có những triệu chứng cai thuốc. Những bệnh nhân trong trường hợp này có thể có hoặc không có chỉ định opioid cho điều trị đau. Ví dụ, một bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc (trừ trường hợp lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch) những người mà phát triển nhiễm khuẩn viêm nội tâm mạc, có thể không có chỉ định opioid  để giảm đau hoặc không có đau nhưng yêu cầu liều dùng đủ để ngăn chặn những triệu chứng cai nghiện opioid. Cũng như khi liều khởi đầu điển hình cho những chỉ định đau được dùng để điều trị đau cấp tính ở bệnh nhân dung nạp opioid, bệnh nhân với tiền sử đau nặng, kéo dài có thể thể hiện những dấu hiệu hoặc triệu chứng cai nghiện opioid.
 
Những đặc điểm của từng bệnh nhân
Điều quan trọng là phải cân nhắc phương pháp khi quy trình điều trị cho bệnh nhân cai nghiện được xác định. Những bệnh nhân có thể được kê đơn opioid theo chỉ định hợp pháp (cho đau mạn tính), nhưng sau đó có thể dẫn đến phụ thuốc vào thuốc theo thời gian, dẫn đến các triệu chứng cai nghiện nếu các opioid bị ngưng sử dụng. Một số bệnh nhân thật sự không có chỉ định đau bị nghiện phạm pháp (heroin) hay sử dụng các thành phần bất hợp pháp (oxycodone). Trẻ mới sinh bị tiếp xúc với opioid trong dạ con sẽ trải qua triệu chứng cai thuốc trong vòng vài giờ đến vài ngày sau sinh, trường hợp này gọi là hội chứng cai ở trẻ sơ sinh (NAS: neonatal abstinence syndrome). Các opioid được sử dụng trong môi trường bệnh viện để giảm đau và giảm đau ở những bệnh nhân lọc máu có thể dẫn đến cai nghiện khi họ ngừng thuốc khoảng 5 ngày khi tiếp xúc với các dịch truyền này.
 
Triệu chứng cai nghiện cấp tính.
Hội chứng cai nghiện opioid có thể chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn khởi đầu hay cấp tính và giai đoạn 2 là mạn tính với những dấu hiệu của cai nghiện opioid bị kéo dài. Điển hình, những triệu chứng cai nghiện khởi đầu như là kích động, lo lắng, khó chịu, mất ngủ, thân nhiệt không ổn định, các dấu hiệu này được đánh giá và xác định trong thiết lập chăm sóc cấp tính.
Các chất được sử dụng ở bệnh nhân cần được xem xét. Một số dữ liệu cho thấy triệu chứng cai nghiện opioid là xấu ở những bệnh nhân cùng phụ thuộc các loại opioid và các loại benzodiazepine.Ngày 31 tháng 8 năm 2016, FDA ban hành hộp đen cảnh báo hàng trăm sản phẩm thuốc có chứa opioid hoặc benzodiazepine, dựa trên rủi ro không thể tránh được khi hai nhóm thuốc này được sử dụng đồng thời. Trong nghiên cứu được tiến hành bởi Reed và những cộng sự những triệu chứng cai nghiện opioid ít nghiêm trọng đối với những bệnh nhân điều trị bằng burenorphine hơn là điều trị bởi methadone.
Cai nghiện opioid cần được phân biệt với những loại cai nghiện khác như rượu, benzodiazepine, barbiturate – bởi vì sự quản lý và chiến lược điều trị là khác nhau. Trường hợp các bệnh nhân chăm sóc cấp tính có những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác có thể đã không tuân theo lời khuyên hoặc không tuân thủ với điều trị y học cần thiết. Vì lý do này, cai nghiện cấp tính cần được xem xét như là vấn đề khẩn cấp và cần điều trị một cách phù hợp.
 
Dược lý điều trị trong bệnh nhân nội trú
Chỉ 2 tác nhân là buprenorphine và methadone được FAD chấp thuận điều trị cai nghiện chất chủ vận opioid. Việc sử dụng những tác nhân này phụ thuộc từng hoàn cảnh cụ thể. Trong trường hợp chăm sóc cấp tính, bệnh nhân không thừa nhận những lý do là nghiện opioid hay điều trị cai nghiện, có thể gặp rủi ro vì những triệu chứng cai nghiện nếu điều trị opioid mạn tính tại nhà đã bị ngừng đột ngột, hoặc sử dụng liều cao thuốc mà ngừng đột ngột. Việc có đầy đủ các thông tin và tiền sử sử dụng thuốc trong hồ sơ nhập viện là rất quan trọng. Hiểu được thời gian sinh lý cần thiết của triệu chứng cai nghiện cũng rất quan trọng giúp loại trừ được các triệu chứng bệnh khác.
 
Bảng 1. Về thời gian điển hình của cai nghiện opioid.

Bảng 1. Đặc điểm cai nghiện điển hình của các loại opioid
Opioid	Thời gian bán thải (người lớn)	Bắt đầu những triệu chứng cai nghiện sau khi phơi nhiễm	Bắt đầu những triệu chứng cai nghiện sau khi phơi nhiễm trước sinh	Thời gian thông thường của quá trình cai nghiện
Heroin	2-6 phúta	6 giờ	24 – 48 giờ	8 – 10 ngày
Methadone	8 – 150 giờ (trung bình 35 giờ)	24 – 96 giờ	48 – 72 giờ	10 – 14 ngày, quá trình cai nghiện thứ phát khoảng 6 tháng
Burenorphine	Trung bình 37 giờ	6 – 24 giờ	36 – 60 giờ	Cai nghiện nhẹ hơn các opioid khác. Thường mất đi trong 7 ngày, nhưng có thể kéo dài ở trẻ sơ sinh.
Morphine	1,5 – 7 giờ	8 -12 giờ	Không có dữ liệu có sẵn	7 – 10 ngày
Oxycodone	3 – 5 giờ	6 -12 giờ	36 – 72 giờ	7 -14 ngày, quá trình cai nghiện thứ phát khoảng 6 tháng
Hydrocodone	7 – 9 giờ	8 – 12 giờ	24 – 96 giờ	5 -14 ngày, quá trình cai nghiện thứ phát khoảng 6 tháng
Fentanyl	11 – 36 giờ (trung bình 21 giờ)	3 -5 giờ	Không có dữ liệu có sẵn	4-5 ngày
a= Heroin bị chuyển hóa thành morphine-6-glucoronide và morphine

 
Những bệnh nhân có chỉ định rõ cho sử dụng opioid có thể bắt đầu bằng liều dùng phù hợp. Tuy nhiên, sử dụng những opioid cho cai nghiện cấp tính là phức tạp khi bệnh nhân chưa được chẩn đoán rõ, cũng như khi bệnh nhân không có chỉ định đau nhưng sử dụng những chất bất hợp pháp như heroin. Với những bệnh nhân này, các opioid có thể được sử dụng như một cầu nối để ngăn ngừa triệu chứng cai nghiện trong khi chờ đợi để có một chương trình điều trị phù hợp.
Burenorphine: Burenorphine có tác dụng hỗn hợp chủ vận và đối kháng receptor µ, Burenorphinechứng minh những đặc tính chủ vận ưu tiên µ-receptor ở nồng độ thấp; tuy nhiên có một ngưỡng nó không còn hiệu ứng chủ vận µ.
Burenorphine có ưu điểm hơn về phản ứng phụ và thông tin an toàn so với methadone, có sản phẩm phối hợp với naloxone và các dạng bào chế thay thế như dạng màng phim ngậm dưới lưỡi để giảm khả năng lạm dụng. Buprenorphine kết hợp với naloxone đã được FDA chấp thuận để điều trị lệ thuộc opioid và cai nghiện.
 
Bảng 2: Thể hiện các công thức buprenorphine có sẵn.
 

Bảng 2. Các công thức buprenorphine có sẵn
Tên gốc	Sản phẩm generic	Công thức
SUBUTEX	Buprenorphine	Viên nén ngậm dưới lưỡi
PROBUPHINE	Buprenorphine	Cấy dưới da
BUPRENEX	Buprenorphine	Dung dịch tiêm
BELBUCA	Buprenorphine	Màng phim cho miệng
BUTRANS	Buprenorphine	Miếng dán qua da
SUBOXONE	Buprenorphine/naloxone	Màng phim ngậm dưới lưỡi Viên nén ngậm dưới lưỡi
ZUBSOLV	Buprenorphine/naloxone	Viên nén ngậm dưới lưỡi

 
Daniulaityle và các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên Web liên quan đến quan điểm đối với liều truyền thống của buprenorphine. Thu thập những phản hồi đã chỉ ra rằng liều buprenorphine thông thường đã kê đơn bởi các bác sĩ thường 16 – 32 mg là quá cao. Những bài đăng từ những người sử dụng thuốc đề nghị duy trì những đơn thuốc buprenorphine bằng cách chia thuốc thành liều nhỏ để uống ít hơn. Những phản hồi  khác chỉ ra rằng một liều thấp hơn những liều đã kê đơn thường lệ đủ để ngăn chặn những triệu chứng cai nghiện, liều cần thiết để khời đầu có thể 2 -4 mgđể ngăn chặn cai nghiện và giảm khả năng lạm dụng.
Methadone: Methadone chất chủ vận µ và đối kháng NMDA (N-methyl-d-aspartate), là chất giảm đau opioid tổng hợp đã được FDA chấp thuận cho giảm đau và giải độc hoặc bảo vệ trong việc nghiện opioid. Methadone được sử dụng chủ yếu cho giải độc opioid bởi vì các thông số dược động học và dược lực học của nó trong các triệu chứng cai nghiện; so sánh với morphine, nó có khởi đầu chậm hơn tác dụng kéo dài hơn và các triệu chứng nhẹ hơn, đào thải chậm hơn cùng với giảm nguy cơ của triệu chứng cai nghiện nặng. Những bất lợi của Methadon bao gồm kéo dài QTc và tương tác với CYP3A4 và CYP2D6. Ngoài ra, hiệu quả giảm đau của methadone ngắn hơn so với thời gian bán thải, có thể dẫn đến khả năng giảm hô hấp nếu chỉ định được cho liều dùng dựa trên cơn đau.
Morphine: Morphine là chất chủ vận µ với thời gian bán thải và thời gian hoạt động ngắn hơnmethadone. Morphine được sử dụng điển hình để điều trị những trẻ sơ sinh mắc NAS. Cai nghiện dần giảm tỉ lệ lên cơn và các triệu chứng nặng của cai nghiện. Morphine được dùng mỗi 3 – 4 giờ.
Clonidine: Clonidine là chất chủ vận a2, nó thường được sử dụng phối hợp với methadone. Bài viết của Cochrane mô tả hiệu quả của chất chủ vận a2­­ để làm giảm những triệu chứng cai nghiện ở những bệnh nhân là người trưởng thành cai nghiện opioid. Chất chủ vận a2 được nhận thấy hiệu quả hơn giả dược trong việc có thể giảm đi cai nghiện nặng. Tác dụng phụ chủ yếu của clonidine là hạ huyết áp. Ngừng đột ngột có thể tăng nhịp tim và huyết áp.
 
Những lựa chọn điều trị không dùng thuốc
Những lựa chọn điều trị không dùng thuốc có thể sử dụng đơn độc trong những trường hợp nhẹ của cai nghiện trẻ sơ sinh hoặc phối hợp chỉ định trong trong trường hợp cai nghiện nặng. Đu đưa nhẹ và bọc tã trẻ sơ sinh có thể giảm khóc và thúc đẩy giấc ngủ. Trị liệu âm nhạc và massage có thể làm giảm đau ở một số trẻ sơ sinh. Các bà mẹ ở trong phòng và cho con bú (khi thích hợp) cũng có thể làm giảm việc cai nghiện nặng. Khuyên bảo và biện pháp cư xử có hiểu biết  cho thấy bằng chứng hỗ trợ vừa phải và có thể giúp xác định những lo lắng liên quan đến cai nghiện opioid ở người lớn.
 
Những hệ thống chấm điểm cai nghiện opioid.
Người lớn: Nhiều thang đo cai nghiện opioid được nghiên cứu để xác định mức độ những bệnh nhân cai nghiện đang chịu đựng. Thang đo chia độ được sử dụng dựa trên tuổi của bệnh nhân. Thang đo cai nghiện oipoid lâm sàng (COWS), có hiệu quả ở người trưởng thành, nó là thang đo 11 mục bao gồm: quan sát, đánh giá của bác sĩ lâm sàng, những mục đánh giá của bệnh nhân. Những triệu chứng đánh giá bao gồm: tốc độ mạch khi nghỉ, rung, bồn chồn, ngáp, kích thước đồng tử, sởn gai ốc và lo lắng. Điểm COWS cao phản ánh triệu chứng cai nghiện ở mức cao hơn, điểm số vượt 36 thể hiệu trường hợp cai nghiện nặng.
Hai thang đo chia độ kết hợp được dùng để đánh giá cai nghiện opioid ở người lớn là thang đo cai nghiện opioid chủ quan (SOWS) 16 mục và thang đo cai nghiện oipoid rút gọn– Gossop (SOWS-Gossop). Thang đo SOWS đánh giá 16 triệu chứng khác nhau, mỗi mức trên thang đo từ 0 – 4 (0 = “không có gì”, 4 = “cực độ”). Tổng điểm có thể từ 0 – 64, với điểm cao hơn biểu thị trường hợp nặng. SOWS-Gossop được bắt nguồn từ thang đo cai nghiện opioid 32 mục và được rút gọn để lượt bỏ những phần thừa trong những triệu chứng báo cáo trong khi vẫn duy trì biện pháp đo lường cường độ của các triệu chứng cai nghiện opioid.
 
Trẻ em: Những bệnh nhân trẻ em trải qua cai nghiện do điều trị opoid hoặc benzodiazepine có thể được đánh giá bằng công cụ đánh giá cai nghiện – phiên bản 1 (WAT-1). WAT-1 là thang đo 11 mục để giám sát rối loạn tự ý, những triệu chứng bao gồm tiêu hóa kích thích quá mức, bất thường vận động. Y tá đánh giá bệnh nhân ở nguy cơ trong 2 phút, kích thích bệnh nhân, và giám sát các triệu chứng như run, giật mình quá mức tối đa 5 phút. Ngoài ra, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được đánh giá để xác định liệu bệnh nhân có sốt, phân lỏng, nôn trong 12 giờ trước. Tổng 11 mục có thể từ 0 -12 với việc tăng điểm số thể hiện sự tăng sự cai nghiện. WAT-1 chỉ được tiến hành ngày 2 lần, khác với các thang đo đánh giá triệu chứng khác, chúng được thưc hiện thường hơn.
Trẻ sơ sinh: trong phần lớn trường hợp, cai nghiện ở trẻ sơ sinh do phơi nhiễm thuốc từ mẹ dù hợp pháp hay không hợp pháp. Trẻ em phơi nhiễm opioid thai kì có nguy cơ bị NAS, nó có thể gây tăng sự gây rối và giảm quá trình lớn lên và phát triển. Hệ thống tính điểm thông dụng nhất để đánh giá mức độ cai nghiện do NAS là công cụ tính điểm Finnegan. Tính điểm trong nhóm tuổi này thường được tiến hành mỗi 3 – 4 giờ khi trẻ thức. Các triệu chứng như khóc quá mức, run, tiêu chảy, thân nhiệt không ổn định, hắt hơi, nghẹt mũi được đánh giá, và điểm số được ước lượng. Giá trị cao hơn trên thang điểm Finnegan cho biết cai nghiện nặng hơn, và nhìn chung điều trị với opioid được khởi đầu khi điểm trung bình là 8 hoặc cao hơn.
  Liên quan đến luật pháp Methadone: Được kê đơn thuốc điều trị cai nghiện ngoại trú và phụ thuộc opioid bị hạn chế theo điều 21 của  Luật Liên bang. Methadone là chất ma tuý theo danh mục II có thể chỉ được kê đơn để sử dụng trong sự phụ thuộc opioid và ngừng sử dụng  bởi các thành viên đã đăng ký với Cơ quan quản lý thuốc gây nghiện (DEA) theo Chương trình điều trị nghiện ma tuý (NATA). Các thành viên cũng phải đăng ký với Trung tâm điều trị lạm dụng chất gây nghiện, cơ quan quản lý sức khỏe tâm thần và các chất gây nghiện và bất kỳ cơ quan điều hành methadone nào của tiểu bang đó. Người nhập viện nội trú  có một điểm nhầm lẫn tiềm năng liên quan đến NATA vì bệnh nhân nghiện ma tuý, không được tiếp cận với các chất  họ thường sử dụng, có thể bị cai nghiện trong khi nhập viện nội trú. Bệnh nhân được nhập viện vì lý do khác ngoài nghiện có thể được tiếp tục duy trì thuốc opioid trong thời gian nằm viện nội trú.
 
Kê đơn methadon cho trẻ em và trẻ sơ sinh đang cai nghiện các opioid là một ngoại lệ khác của NATA. Trẻ sơ sinh phơi nhiễm với opioid trong dạ con nhìn chung được cai nghiện bởi một cơ sở nội trú, có thể kéo dài từ 7 – 50 ngày hoặc hơn, phụ thuộc vào triệu chứng của từng trẻ và các chất người mẹ đã sử dụng. Bộ xem xét chính sách điều trị chất gây nghiện liên bang đã quyết định vào năm 2011 rằng trẻ sơ sinh hoặc trẻ em trải qua cai nghiện opioid  theo NATA bởi vì chúng không bị nghiện và không thể ghi tên theo các chương trình điều trị chất gây nghiện. Có nghĩa là các bác sĩ có thể kê đơn bất kì loại opioid nào, bao gồm methadone để điều trị cho những bệnh nhân trẻ em với hội chứng cai nghiện opioid.
Buprenorphine: Buprenorphine là chỉ định hàng đầu được chấp thuận để điều trị nghiện opioid bởi những nhà thực hành bên ngoài của các chương trình điều trị . Các hướng dẫn năm 2000 của Hội đồng điều trị cai nghiện thuốc đề nghị cho việc kê đơn của buprenorphine. Các sản phẩm buprenorphine chỉ kê đơn bởi bác sĩ với một con số xác định duy nhất (Số X) theo con số DEA bệnh nhân.
Các bác sĩ kê đơn buprenorphine cho lệ thuộc opioid phải trải qua đào tạo đặc biệt cho kê đơn và được giới hạn đến 30 bệnh nhân trong năm đầu tiên và 100 bệnh nhân sau khi nộp thông báo thứ 2. Tháng 8 năm 2016, BộY tế và  nhân sinh Hoa Kỳ ban hành đạo luật cuối cùng cho phép các bác sĩ điều trị đến 100 bệnh nhân có thể áp dụng tăng số lượng lên 275 bệnh nhân.
 
Vai trò của dược sĩ
Điều quan trọng là các dược sĩ phải duy trì sự tộn trọng và không phán xét khi bệnh nhân cai nghiện cấp tính. Cân nhắc chỉ định cẩn thận có thể xác định khả năng cho cai nghiện cùng với sử dụng thích hợp các hệ thống chấm điểm đã thẩm định. Với sự lệ thuộc opioid đang tăng, các hệ thống chăm sóc sức khỏe tăng cường quản lý sự phức tạp của cai nghiện cấp tính. Quản lý cai nghiện opioid cấp tính dựa trên kiến thức luật pháp có ảnh hưởng đến những chỉ định kê đơn cho cai nghiện opioid, các chỉ định hoặc những thành phần khác nào mà bệnh nhân có thể cai nghiện, các lựa chọn quản lý về dược lý.