Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường của Hoa Kỳ ADA 2023]

Tóm tắt một số điểm mới từ BS. Nguyễn Nhật Nam:
- Chương Tầm soát và Chẩn đoán Đái tháo đường: đưa vào vai trò của máy thử HbA1C tại chỗ (point-of-care A1C).
- Chương Phòng ngừa Đái tháo đường típ 2:
+ Statin làm tăng nguy cơ Đái tháo đường típ 2 ở người có sẵn nguy cơ cao (dựa vào một số thử nghiệm như DPP). Cần theo dõi đường huyết định kỳ và củng cố chiến lược phòng ngừa. Tuy nhiên, không khuyến cáo ngưng statin bởi lợi ích tim mạch vẫn lớn hơn nguy cơ đái tháo đường.
+ Pioglitazone có thể được cân nhắc để làm giảm nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim ở người có tiền sử đột quỵ kèm dấu hiệu đề kháng insulin và tiền đái tháo đường (dựa vào thử nghiệm IRIS).
- Chương Đánh giá Toàn diện và Bệnh đồng mắc:
+ Tóm tắt những hướng dẫn cụ thể về lịch tiêm chủng các loại vaccine COVID-19 (bao gồm mũi nhắc lại).
+ Tiểu mục Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD): bổ sung nhiều thông tin về cách tiếp cận chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và quản lý (vai trò của đồng vận thụ thể GLP-1 và pioglitazone). Những cập nhật này đa phần dựa theo tài liệu của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.
- Chương Củng cố Hành vi Sức khỏe tích cực: 
+ Thêm một đoạn mô tả về intermittent fasting và time-restricted eating.
+ Có thể đặt mục tiêu giảm cân mạnh hơn (>15%) so với các khuyến cáo trước đây dựa vào hiệu lực của một số thuốc giảm cân mới đã được FDA chấp thuận.
+ Nhấn mạnh vai trò của rối loạn giấc ngủ và sự cần thiết điều trị rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân đái tháo đường.
- Chương Mục tiêu đường huyết: ở người suy yếu hoặc có nguy cơ cao hạ đường huyết, thời gian trong ngưỡng (dựa trên kết quả đường huyết liên tục) chỉ cần đặt ở mức >50% (thay vì >70% như dân số chung).
- Chương Công nghệ Đái tháo đường: thêm thông tin mô tả về cách phân loại máy đo đường huyết liên tục (isCGM, rtCGM và professional CGM), thêm một mục mô tả về những yếu tố gây nhiễu khi sử dụng CGM.
- Chương Quản lý cân nặng: đề cập thêm vai trò của thuốc đồng vận thụ thể kép GLP-1/GIP (tirzepatide) mới được FDA chấp thuận năm nay.
- Chương Điều trị thuốc: nhìn chung không thay đổi lớn so với bản 2022, tái khẳng định sự cần thiết của việc điều trị làm giảm nguy cơ tim-thận ở bệnh nhân nguy cơ cao. Những khuyến cáo này đa phần  dựa trên đồng thuận ADA/EASD đã ban hành năm nay. 
- Chương Quản lý Bệnh tim mạch: 
+ Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo ADA hiện tại là 130/80 mmHg để đồng thuận với ACC/AHA. Mục tiêu điều trị là đưa xuống dưới mức này.
+ Tăng huyết áp trong thai kì: thông tin rõ hơn về khuyến cáo điều trị hiện tại (dựa trên thử nghiệm CHAP).
+ Nhấn mạnh việc sử dụng statin hoạt lực cao ở bệnh nhân đái tháo đường 40-75 tuổi kèm nguy cơ tim mạch cao. Bệnh nhân nên được tiếp tục dùng sau 75 tuổi. Nếu trước đó chưa dùng, khởi trị với statin hoạt lực trung bình cho người trên 75 tuổi. 
+ Có thể cân nhắc phối hợp ezetimibe và ức chế PSCK9. Ngoài kháng thể đơn dòng ức chế PSCK9, hiện có thêm thuốc sử dụng cơ chế khác là siRNA đã được FDA chấp thuận (inclisiran), dựa trên chương trình thử nghiệm ORION.
+ Hạ thấp ngưỡng mục tiêu LDL-C: ở bệnh nhân đái tháo đường đã có bệnh tim mạch xơ vữa là <55 mg/dl, ở người có yếu tố nguy cơ tim mạch là <70 mg/dl.
+ Ức chế SGLT-2 hiện đã có đầy đủ bằng chứng dùng ở cả bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
- Chương Bệnh thận mạn: 
+ Giảm ngưỡng chức năng thận cho phép dùng ức chế SGLT-2 từ 25 xuống 20 ml/phút/1.73 m2, dựa trên các phân tích dưới nhóm từ DAPA-CKD và EMPEROR cho thấy hiệu quả từ mức này, kể cả khi đạm niệu từ bình thường đến dưới 200 mg/g creatinine.
+ Finerenone (một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid) được khuyến cáo thêm vào ACEI/ARB ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn và đạm niệu chứ không chỉ là liệu pháp thay thế như trước đây (dựa trên thử nghiệm FIDELIO-DKD).
- Chương Người lớn tuổi:
+ Ngưỡng huyết áp mục tiêu đa số vẫn là <130/80 mmHg, trừ khi bệnh nhân ở tình trạng sức khỏe rất kém hoặc phức tạp (<140/90 mmHg).
+ Tách riêng hai thuật ngữ: Deintensification/Deprescribing (nới lỏng): nới lỏng mục tiêu điều trị thông qua việc giảm liều, giảm tần suất dùng thuốc hoặc ngưng thuốc; Simplification (đơn giản hóa): giảm thiểu sự phức tạp của phác đồ điều trị như dùng ít lần hơn, đo đường huyết ít lần hơn, giảm các công thức tính toán phức tạp (sliding scale hoặc tỉ số insulin-carbohydrate), giảm liều insulin.
- Chương Đái tháo đường trong thai kì: cho con bú giúp giảm nguy cơ đái tháo đường típ 2 ở mẹ về sau.
Link tải PDF file đính kèm
Tài liệu tham khảo: https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1